항공기 사고 보고서 AAR 1/2021

런던 개트윅 공항 이륙 후 엔진 오작동.

항공사고 조사국(AAIB)은 2020년 2월 26일에 이 심각한 사건을 인지하게 되었습니다. 그의 권한을 행사하여 항공사고 수석 조사관은 규정(EU) 996/의 조항에 따라 조사를 수행하도록 명령했습니다. 2010(개정) 및 영국 민간 항공(항공 사고 및 사고 조사) 규정 2018.

본 규정에 따른 사고 또는 심각한 사고 조사의 유일한 목적은 사고 및 심각한 사고를 예방하는 것입니다. 비난이나 책임을 분담하는 것이 조사의 목적이 되어서는 안 됩니다.

확립된 국제 협정에 따라 다음 안전 조사 당국은 조사에 공인 대표자를 임명했습니다. 프랑스의 Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile(BEA)은 설계 및 제조 국가를 대표합니다. 항공기; 엔진의 설계 및 제조 상태를 대표하는 BEA와 함께 미국의 국립교통안전위원회(NTSB); 및 키프로스 항공기 사고 및 사고 조사위원회. 항공기 운항사, 다양한 유지보수 기관, 유럽연합 항공안전국(EASA), 영국 민간항공국(CAA)도 조사에 도움을 주었습니다.

해외 예정된 유지보수의 일환으로 G-POWN은 미생물 오염을 처리하기 위해 Kathon 살생물제를 사용하여 연료 시스템에 살생물제 충격 처리를 실시했습니다. 항공기는 유지보수가 완료된 후 2020년 2월 24일 영국으로 돌아왔습니다.

이 심각한 사고가 발생하기 24시간 전, 4번의 비행에 걸쳐 양쪽 엔진의 작동에 이상이 있었습니다. 네 번째(이벤트) 비행 전 비행에서 승무원은 2번(오른쪽) 엔진 정지에 대한 순간적인 징후를 보고했습니다. 항공기 착륙 후 G-POWN에 적용되지 않는 항공기 문제 해결 매뉴얼에서 얻은 부적절한 절차를 사용하여 조사했지만 결함은 발견되지 않았습니다.

항공기는 2020년 2월 26일 0009시에 런던 개트윅 공항 활주로 26L에서 이륙했지만 약 500피트 고도에서 1번(왼쪽) 엔진이 급상승하기 시작했습니다. 지휘관은 MAYDAY를 선언하고 즉시 공항으로 복귀하기 위해 바람이 부는 방향으로 우회전했지만 얼마 지나지 않아 승무원은 2번 엔진이 정지했다는 표시를 받았습니다. 승무원은 낮은 추력 설정에서 엔진이 더 안정적이며 해당 설정에서 사용 가능한 추력이 안전한 비행 경로를 유지하는 데 충분하다는 사실을 확인했습니다. 그들은 계속 접근했고 항공기는 0020시에 착륙했습니다.

조사 결과 다음과 같은 원인 요인이 확인되었습니다.

G-POWN의 연료 탱크는 Kathon 권장 농도의 약 38배로 처리되었습니다.

항공기 연료 시스템의 과도한 Kathon 수준으로 인해 엔진 HMU(유압 기계 장치)가 오염되어 항공기 엔진의 올바른 HMU 조절이 손실되었습니다.

LEAP-1A32 엔진에 적용되는 2번 엔진 실속에 대한 문제 해결 절차가 사용되었지만 G-POWN에는 CFM56 5B3/3 엔진이 장착되었습니다. CFM56-5B3/3 엔진에 대한 절차에는 사고 비행에서 G-POWN의 출발을 방해하는 추가 단계가 필요했습니다.

조사를 통해 다음과 같은 기여 요인이 확인되었습니다.

AMM(항공기 정비 매뉴얼) 절차에서는 정비 엔지니어가 필요한 Kathon의 수량을 안정적으로 계산할 수 있을 만큼 충분한 정보를 제공하지 않았으며 Kathon의 비중 값을 쉽게 사용할 수 없었습니다.

잘못된 양의 살생물제를 계산하고 투여하는 것을 예방하거나 줄이기 위한 독립적인 점검 절차가 기지 유지 관리 승인 유지 관리 조직(Base AMO)에 마련되어 있지 않았습니다.

잘못된 Kathon 수량 계산에 기여한 Base AMO의 조직적 요인이 있었습니다. 특히 가용시설과 인력에 대한 업무량이 많았고, 엔지니어가 불확실할 때 상담할 수 있는 내부 기술지원 기능도 없었다.